אגף החינוך - מועצה אזורית חוף הכרמל

תאריך: כ"ה כסלו התשפ"ה תאריך: 26/12/2024

בקשת העברה למסגרת חינוכית אחרת

לשנה"ל
להלן בקשתינו וועדת הגמישות, לצורך דיון העברת תלמיד/ה לבית ספר אחר.
אנו החתומים מטה,
הורה1:
כתובת:
מצב משפחתי:
הורה2:
כתובת:
מצב משפחתי:
ילד/ה:
מסגרת חינוכית:
סוג מסגרת:
מכיתה:
מבי"ס:
לכיתה:
לבי"ס:
הנימוקים להעברה:
הערות

כתב הצהרה והתחייבות (לתלמיד להורים החיים בנפרד)

הצהרה והתחייבות להורה עצמאי (רווק/ה, גרוש/ה, פרוד/ה, אלמן/ה)

1. אני הח"מ
לבקשתי:
עבור הקטין
ללימודים: בזרם: במועצה אזורית חוף הכרמל.
2. הנני מצהיר/ה כי כתובת מגורי הינה:
וכתובת ההורה הנוסף הינה:
3. הנני מצהיר ומתחייב/ת כי:
כתובת

(להלן: האחראי הנוסף)
* המידע המפורט בכתב ההצהרה והתחייבות הוא נכון. ידוע לי כי אם יימצא שהמידע שנמסר איננו אמת, רשאית העירייה לבטל/ לשנות את הרישום.
* הנני מתחייב/ת להודיע למחלקת הרישום על כל שינוי במידע המפורט בכתב הצהרה זה לאלתר. אם יימצא כי המידע לא עודכן תוך14 ימים מיום השינוי, רשאית העירייה לבטל/ לשנות את הרישום.
מסמכים לצירוף

שם הקובץ פעולות
ת.ז וספח של הורה 1
ת.ז וספח של הורה 2
תעודה אחרונה
מכתב מהאחראי הנוסף
פסק דין שמראה על אפוטרופוס

אנו מאשרים בזאת כי ידוע לנו שאישור העברה , במידה ויתקבל, אינו כולל הסעות וכי הסעות התלמיד/ה תתבצענה על ידינו או על חשבונינו (במידה וקיימת הסעת מועצה) , עד לסיום לימודיו/ה בעלות של 3000 ש"ח לשנת לימודים. ידוע לנו כי סכום זה יתעדכן על פי נהלי משרד החינוך.

בחתימתינו אנו מאשרים לחברי וועדת הגמישות לעיין בחומר המצורף וכן ידוע לנו כי חתימתניו מהווה אישור ויתור סודיות.

אבקש לקבל את תשובת המחלקה לדוא”ל הבא:

חתימה:
נא תחתום כאן עם העכבר